Bulletin de souscription

Conservez une copie de ce document. Elle vous sera demandée en cas d’annulation.

La souscription doit être effectuée en même temps que la réservation.

 

Renseignement sur la location

   

   

Renseignement sur le réservataire

inscrire ici toutes les personnes participant au séjour

 

Ajouter ici toutes les personnes participant au séjour.

Cochez les Personnes bénéficiant des garanties Assistance-Rapatriement au titre de leur activité sportive :

 

* Champs obligatoires

CALCUL DE VOTRE COTISATION

Assurance Annulation de séjour

 

Montant total de la location : € X 3,50 % avec un min. de 20 € = € ttc.
Par contrat de location d’une durée inférieure ou égale à trois mois

 

OPTION FACULTATIVE ASSISTANCE-RAPATRIEMENT

 

Souscrivez à cette option et Bénéficiez d'une réduction de 10 % sur la totalité de votre cotisation.

(avec un maximum de 7 €) gratuite pour les enfants de 6 ans et moins.

 

7 € (par séjour) et par personne ayant + de 6 ans dans l'année et inscrite ci-dessus :

7 € X 0 Personnes = € ttc.

 

COTISATION

 

Réduction 10% (maxi 7 € ) sur le total ci-dessus

si vous souscrivez à l’option Assistance-rapatriement : € ttc

 

TOTAL à régler après réduction = € ttc.

Paiement

Par CARTE BLEUE (ce paiement sera bientôt disponible)

Par CHEQUE (uniquement sur banque française), Ou par MANDAT en Euro : Etablissez votre règlement à l’ordre de ASSURIAL-ASSURANCE et retournez ce bulletin complété, daté, signé ainsi que votre règlement à :

ASSURIAL-ASSURANCE
BP 40174
85105 Les Sables d’Olonne cedex

L’encaissement par Assurial-Assurance du paiement de la cotisation aura valeur de garantie. Il ne sera pas délivré de récépissé.

Je déclare adhérer sans exclusions ni réserves au contrat 92668/2494 et reconnais avoir pris connaissance des conditions générales dont un extrait est consultable sur ce site. L’assureur n’est engagé que par le texte intégral du contrat (Conditions Générales 09/2003 et leur annexe). Celles-ci peuvent être obtenues sur simple demande faite auprès de la Compagnie Macifilia-Cornhill-France.

La garantie ne sera effective qu’à réception du présent bulletin par Assurial Chaque événement, pour donner lieu à garantie, doit survenir postérieurement à la souscription de l’assurance. L'assureur se réserve la possibilité de demander tout renseignement qu'il jugera utile à l'instruction du dossier d’annulation.

 

Site réalisé par Zéphyr (www.zephyr-os.fr)